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질병 U코드, 너는 누구냐? 2020. 9. 7. 10:26

올해 초 코로나19가 확산되면서 논란이 된 보험상품이 있었습니다. 코로나19에 걸리면 보험금을 지급한다는 것이었는데, 공포심리를 이용한 마케팅이라는 비난이 일었죠. 이와 함께 코로나19가 신종질병인데 기존 보험에서 보장이 되는지에 대한 논란도 함께 있었습니다. 논란의 중심에는 U코드라는 질병분류가 있습니다. 

 

 

1급 감염병이면서 U코드인 코로나19

국민건강보험으로 불리는 의료보험 외에 일반인이 추가로 자유롭게 가입하는 보험사는 크게 생명보험사와 손해보험사로 구분됩니다. 이 중 생명보험사는 주계약으로 모든 사망, 특약사항으로 재해 사망을 선택할 수 있습니다. (손해보험사는 주계약이 상해사망, 특약이 질병사망)

그런데 여기서 기존에 없던 질병으로 사망할 경우에 생명보험사에서 재해가 아닌 일반사망으로 판단하면 문제가 생깁니다. 특약 혜택을 못 받기 때문이죠. 특약을 선택한 가입자 입장에서는 질병으로 사망한 것인데 보험금을 못 받으니 억울할 수 있습니다.

올해 초 국내에 창궐한 코로나19는 기존에 없던 질병입니다. 정부에서 서둘러 질병 기준을 마련하고 발빠르게 움직였는데 여기서 약간의 혼선이 생깁니다. 코로나19를 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’상 1급 감염병에 포함시키면서 병의 원인이 불확실한 신종질환인 ‘U코드’로도 분류했기 때문입니다. 코로나19는 원인이 명확하지 않으니 코드 분류는 제대로 한 것이 맞습니다.

 

 

도량형 통일과 같은 질병 코드 분류

여기서 말하는 코드는 한국표준질병ㆍ사인분류표(KCD)에 따라 구분한 질병코드입니다. 우리나라에서 질병사인분류가 사용되기 시작한 것은 1938년부터로, 제4차 개정 국제사인표(1929년)를 채택하여 인구동태조사를 시작한 것이 시초입니다. KCD 정식 제정은 1952년으로 올해 8차 개정돼 2021년부터 시행됩니다. 보통 5년을 주기로 개정되는 KCD 최신 버전은 통계분류포털(kssc.kostat.go.kr)에서 정확히 확인할 수 있죠.

통계분류에 들어 있듯이 코드를 지정하는 것은 새로운 기준을 만드는 것이기 때문에 아주 중요합니다. 길이와 무게, 넓이 등을 측정하는 도량형을 통일해서 쓰는 것과 같은 이치죠. 질병 코드 분류는 의료와 관련된 모든 곳에서 사용하는 약속으로 보험사는 이 코드를 기준으로 보험 약관을 만듭니다. 또한 이 약관은 금융감독원 표준 약관을 기준 삼죠. 

 

 

보장 우선하는 1급 감염병

U코드는 KCD 상 ‘특수목적 코드’입니다. 이 코드가 이슈가 된 이유는 보험금을 지급 대상에서 제외되는 재해에 속하기 때문입니다. 금감원 생명보험 표준약관에 따른 보장대상에는 크게 2개가 있습니다.

① 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 감염병

표준 약관에 따라 생명보험사는 위 2가지를 제외하고 보험금을 지급하지 않아도 되는데, 이를 좀 더 명확하게 하기 위해 지급하지 않는 재해 6가지를 약관에 추가로 기록해두고 있죠. 그중 하나가 ‘한국표준질병ㆍ사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병’으로 대표적인 것이 한의원에서 치료하는 항목입니다. 한의원 진료는 일반 생명보험에서는 보장을 하지 않죠.

즉, 코로나19는 생명보험 표준약관상 ‘재해’이면서 병의 원인이 불확실한 신종질환인 ‘U코드’이기 때문에 생명보험 표준약관상 보장대상이면서 보장에서 뺄 수 있는 일종의 모순이 생긴 것입니다. 금감원은 이 같은 문제를 해결하기 위해 생명보험 표준약관에 ‘1급 감염병은 U코드에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않는다’는 내용을 추가해 코로나19 외에도 향후 문제가 될 부분을 해결했습니다. 1급 감염병은 우발적인 외래의 사고이므로 재해로 봐야 한다는 점을 분명히 한 것입니다. 현재 1급 감염병은 코로나19를 포함한 신종감염병증후군, 에볼라바이러스병, 중증급성호흡기증후군(SARS), 중동호흡기증후군(MERS), 신종 인풀루엔자 등 전파력이 높고 음압병상 같은 높은 수준의 격리가 필요한 감염병 17종입니다. 

 

 

코드 분류에 따른 의료 혜택 차이

보험가입자에게 질병 코드가 중요한 이유는 보험 보장 유무와 범위, 대상이 달라지기 때문입니다. 질병코드가 없으면 개인보험은 물론 의료보험 혜택 자체를 못 받을 수도 있습니다. 코드 분류는 환자 부담 약값에도 영향을 줍니다. 예를 들어 현재 아토비 환자는 L20 한 코드만 쓰고 있어, 중증환자인 경우에도 증상이 가벼운 환자와 동일한 비율로 보험료를 부담해야 합니다. 중증 환자가 훨씬 비싼 약을 써야 하지만 경증환자와 동일하게 분류되기 때문에 더 많은 약값을 지불해야 하는 것이죠. 질병코드가 생성되고 분류되면 이런 문제를 해결할 수 있는 논의도 가능해집니다.

코로나19로 국민건강보험을 긍정적으로 평가하는 인식이 늘었다고 합니다. (2020.7.27 국민건강보험공단 조사, 국민건강보험에 대한 인식 긍정 92.1%) 세금처럼 인식되는 건강보험은 강제성 때문에 그동안 인식이 좋지 않았습니다. 이렇듯 보험은 위기에서 큰 빛을 발휘합니다. 민간 보험도 마찬가지입니다. 의료보험 못지않게 민간 보험도 보조적인 사회안전망 역할을 합니다. 국가가 모든 것을 해결할 수 없기 때문이죠. 코로나19처럼 앞으로 더 계속 그동안 보지 못한 질병이 생길 가능성이 높습니다. 예측할 수 없는 미래에 대한 위험을 분산시킬 수 있는 여러 방법을 고민해볼 때입니다.