5세대 실손보험 뭐가 다를까? 비급여는 줄이고, 중증질환은 강화하고!

이 글의 핵심 내용 👀

✓ 5세대 실손보험, 올 연말 출시! 어떤 점이 다를까? 
✓ 비급여 보장은 축소, 중증 질환 치료 보장은 강화! 
✓ 5세대 실손보험으로 갈아타고 싶다면? 병원 이용 빈도 고려하세요!

 

 

작년부터 몸이 좋지 않아 병원에 다니고 있는 김교보 씨. 비급여 치료를 받고 있어 병원비가 만만치 않게 나가고 있지만, 다행히 21년 가입해 둔 4세대 실손보험 덕분에 경제적 부담을 한시름 놓고 있습니다.

그런데 김교보 씨는 최근 비급여 보장을 줄인 5세대 실손보험이 올 연말 출시된다는 소식을 접했는데요. 4세대 실손보험은 5년 만기 시 5세대 실손보험으로 자동 전환된다고 해 치료비 부담에 대한 걱정이 태산입니다.  

5세대 실손보험 개편 소식과 함께 김교보 씨와 비슷한 고민을 하는 사람이 많아졌는데요. 과연 김교보 씨의 치료비는 늘어나게 될까요? 오늘은 새롭게 출시되는 5세대 실손보험에 대한 모든 것을 알아보겠습니다. 

 

내는 사람 따로, 받는 사람 따로? 5세대 실손보험 등장 이유

실손의료보험은 질병이나 상해로 입원 또는 통원 치료를 받았을 때 본인이 실제로 부담한 의료비를보상하는 상품입니다. 특히 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 부담해야 하는 비급여 항목에서 큰 도움이 되고 있는데요. 이에 국민 4천만 명(2024년 말 기준)이 가입할 만큼 국민의 건강을 책임지고 있는 또 하나의 건강보험입니다. 

그러나 이런 실손의료보험에도 약점이 있습니다. 바로 소수의 사람만 보험금을 받아가는 기형적인 구조인데요. 현재 65%에 달하는 다수 가입자가 보험료를 납부, 상위 약 9%의 소수 가입자들만 전체 보험금의 80%를 지급받고 있습니다. 이는 보험료 상승의 주요 원인으로 지목되고 있는데요.

 

이에 지난 4월 1일 금융감독위원회는 이러한 문제를 해결하기 위해 5세대 실손보험 개혁 방안을 발표했습니다. 5세대 실손보험의 요지는 비급여 보장을 줄이고 중증질환 보장을 강화해 보험료 체계의 공정성을 높이겠다는 것인데요. 그럼 자세한 내용을 알아볼까요?

5세대 실손보험, 뭐가 달라질까? 

 

5세대 실손의 가장 큰 변화는 비급여 진료 보장 범위가 축소되는 것입니다. 도수치료, 체외충격파 등 근골격계 치료와 비타민 주사, 백옥 주사 등이 보장 대상에서 제외돼 실손 처리를 할 수 없게 되는데요. 

또한 5세대 실손은 비급여 범위를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누고 있습니다. 심각하지 않은 질환에 대한 비급여 치료(비중증 비급여 치료)에 대해서는 보장한도를 낮추고 자기부담금을 높이고자 함인데요.

이에 따라 5세대 실손보험 가입자의 경우 비중증 비급여 치료 시, 기존 30%에서 상향된 50%의 자기부담률을 적용 받게 됩니다.

 

  
반면, 중증 비급여 치료에 대한 보상은 더 확대되는데요. 우선 비급여일지라도 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상인 중증 질환의 경우, 지금과 같은 보장이 그대로 유지됩니다.

또한 중증 질환자의 경우, 상급종합병원이나 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원이 신설되었습니다. 기존 4세대 실손보험은 자기부담금 상한액이 없어 병원비 1천만 원의 경우 30%인 300만 원을, 3천만 원의 경우 900만 원을 부담해야 했죠. 하지만 500만 원 한도 신설로 인해 초과 금액은 실손보험 처리가 가능해졌습니다. 

 

5세대 실손보험에는 새롭게 포함된 내용도 있습니다. 바로 임신·출산입니다. 그간 임신·출산 관련 급여 항목은 실손보험 보장 내역에서 빠져 있었는데요. 하지만 이번 개편으로 제왕절개, 유착 방지제 등 건강보험에서 본인부담률이 높은 항목들을 보장받음으로써 자녀 계획이 있는 가입자의 부담이 줄어들 것으로 기대됩니다. 

 

병원에 자주 가지 않는다면? 5세대 실손보험에 안성맞춤!

 

새롭게 출시되는 5세대 실손보험! 그럼 5세대 실손보험은 어떻게 가입하는 걸까요? 먼저 후기 2세대 및 3~4세대 실손보험 가입자는 보험 갱신 시, 5세대 실손보험으로 자동 전환됩니다. 하지만 1~2세대 실손보험 가입자는 자동 전환 대상에 해당하지 않는데요. 

이에 1~2세대 실손보험 가입자의 경우 현재의 보험을 유지하는 것이 좋을지, 아니면 5세대 실손보험으로 갈아타는 것이 좋을지 고민이 많습니다. 이를 해결하기 위해선 자신의 건강 상태와 병원 이용 빈도를 고려하는 것이 좋은데요. 

5세대 실손보험은 비급여 보장을 축소함으로써 보험료를 대폭 낮췄습니다. 현행 4세대 대비 30~50% 저렴한 상품으로 출시 예정인데요. 이에 평소 도수치료, 비타민 주사 등 경증 치료 빈도가 적다면, 5세대 실손보험이 경제적일 수 있습니다. 

또한 중증 질환에 대한 보장을 강화한 만큼, 중증 질환에 대비하고 싶은 분들이라면 5세대 실손보험으로의 전환이 유리하니, 이 점 참고하세요! (출처:대한민국 정책브리핑)

 

지금까지 5세대 실손보험에 대한 모든 것을 알아보았는데요. 그간 지적되어 온 실손보험의 기형적인구조를 고치고자 탄생한 5세대 실손보험! 전환에 앞서 중요한 것은 각자의 상황에 맞는 실손보험을 꼼꼼히 비교하고 알아보는 것입니다. 오늘 소개해 드린 내용을 바탕으로 경제적이고 현명한 보험을 선택하시길 바랍니다! 

자료 출처 : 금융위원회, 보건복지부