치매 진단 후, 간병보험 보험금 지급 거절된 사유는?

경제적으로 부담이 될 수밖에 없는 간병비. 특히 초고령화 사회로 인한 중증 수술 환자, 치매, 섬망 환자 등 노인 관련 질병이 늘어나면서 덩달아 간병비 부담도 가중되고 있습니다. 생계를 위해 일을 해야 하는 가족들이 치매나 섬망 등 거동이 힘든 환자를 돌보기 위해 간병인을 쓰기 때문입니다.

 

보건복지부는 서울대학교 연구 발표를 바탕으로 국내 사적 간병비 규모를 발표한 바 있는데요. 발표에 따르면 2008년도 3.6조원이었던 사적 간병비가 2022년도에는 10조원(추정)으로 급격하게 증가했다고 합니다. (출처: 보건복지부)

 

이처럼 늘어나는 간병비 부담에 간병 보험을 알아보는 분들도 많은데요. 간병 보험이란, 간병에 필요한 비용을 보장해 주는 보험을 말합니다. 

 

하지만 간병 보험이라고 해서 보험금이 전부 지급되지는 않는데요. 보험 가입 시 약관에 보험금 지급 또는 미지급 사유가 적혀 있는 만큼 이를 꼼꼼하게 확인하지 않으면 오히려 피해를 볼 수 있습니다. 

 

질문자의 경우 ‘간호·간병통합서비스’를 받았는데요. 여기서 ‘간호·간병통합서비스’란 전문 간호 인력이 사적 간병인이나 보호자를 대신하여 간호와 간병을 제공하는 제도를 말합니다.

 

다만 간호·간병통합서비스는 국민건강보험에서 급여 항목으로 운영하는 서비스인 만큼, 사적 간병비만을 보장하는 간병보험에서는 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 

 

질문자의 사례처럼 간호·간병통합서비스를 받은 후 간병인 사용일당에 대한 보험금을 청구한 경우, 이는 보험사 약관별로 해당 간병비의 보장 여부가 달라질 수 있습니다. 보험 약관상 '간병인 사용일당 약관에 간호·간병통합서비스에 대한 보상 제외' 조항이 있을 시 보험금 지급이 제한될 수 있어 주의해야 합니다.

 

반면, 간호·간병통합서비스를 별도로 보장하는 담보에 가입한 경우라면 보험금을 지급받을 수 있어 가입한 보험의 약관을 꼼꼼하게 살펴보는 것이 중요합니다.

 

이처럼 보험 약관에 따라 보험금 지급 혹은 미지급 여부가 결정되는 경우가 많습니다. 이에 금융감독원에서는 주요 민원 사례를 바탕으로 보험 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내한 ‘간병보험 관련 유의사항’을 발표했는데요. 

 

그중 하나는 ‘치매 상태 기준’에 따른 보험금 지급 여부입니다. 예를 들어볼까요? A씨는 치매 진단을 받고 요양병원에서 입원 치료를 받으며 치매간병보험의 치매 간병비 보험금을 청구했습니다.

 

그러나 보험회사에서는 치매의 진단확정 조건으로 평가지표(CDR 척도* 등) 점수를 정하고 있으나, A씨의 상태가 해당 기준에 미달해 보험금 지급을 거부했는데요.

 

*CDR 척도 : Clinical Dementia Rating. 치매 관련 검사로 여섯 가지 항목을 나누어 치매 정도를 구체적으로 알 수 있는 검사 중 하나.

 

이처럼 약관에서 치매 간병비 지급 요건을 정하고 있으므로 보험계약 체결 시 이를 꼭 확인해야 합니다. 

 

또 하나는 '간병인 실제 사용여부’ 확인과 관련된 내용입니다. B씨는 업체를 통해 간병서비스 이용 후 간병인 사용 영수증을 제출하며 간병인 사용일당 보험금을 청구했습니다. 

 

하지만 간병인 사용 영수증에 승인번호 등이 미기재되어 국세청에 통보된 현금영수증에 해당하지 않는다고 판단한 보험회사는 B씨에게 추가 서류 제출을 요청했습니다. 

 

이처럼 실질적 간병 활동 여부가 명확하게 확인되지 않거나, 카드전표 등이 제출되지 않을 경우 간병인사용계약서, 간병근무일지 등 추가 서류 제출을 요청받을 수 있습니다.

 

이에 간병서비스 이용 시 실제 간병인 사용 사실을 확인할 수 있는 증빙 및 기록을 꼼꼼히 남겨 불이익이 없도록 주의하세요! 

 

출처: 보건복지부, 금융감독원, 대한치매학회