비만치료제 삭센다 처방, 실비 적용되나요?

전 세계적으로 비만 치료에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 한국보건산업진흥원 보건산업통계에 따르면 비만치료제의 글로벌 시장 규모는 매년 꾸준히 성장 중인데요.
 

비만 치료제 글로벌 시장 규모는 2023년 190억 3,700만달러(한화 약 26조원)로 연평균 14.4% 성장했습니다. 이에 오는 2028년에는 373억 6,710만달러(한화 약 51조원) 규모까지 성장할 것으로 예측됐죠. 

국내에서도 위고비, 삭센다 등 비만 주사를 사용해 살을 뺐다는 연예인들의 이야기가 심심찮게 들려오며 비만 치료제에 대한 관심이 높아지고 있는데요. 

높아진 관심만큼이나 이에 대한 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁 역시 지속적으로 발생해 문제가 되고 있습니다. 
 

최근 금융감독원이 발표한 ‘주요 분쟁 사례로 알아보는 소비자 유의사항’에 따르면, 비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 비만 치료제(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상받지 못할 수 있습니다. 

일반적으로 실손보험에서는 비만 관련 의료비를 보상하지 않기 때문인데요. 따라서 비만 치료를 위해 비만 주사인 삭센다를 처방받고 있는 질문자의 경우, 실손보험 청구가 불가능합니다. 

하지만 질문자가 언급했던 것처럼 비만 치료제가 급여 대상이 되는 경우도 있습니다. 비만 치료가 당뇨병 등 치료 목적인 경우인데요. 사례를 통해 좀 더 자세히 알아볼까요?
 

A씨는 병원에서 ‘(주상병)비만’, ‘(부상병)고지혈증’ 진단을 받고 위소매절제술을 받았습니다. 위소매절제술이란, 음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 관의 형태로 만들어주는 시술로, 소위 ‘위축소 수술’로 불리기도 합니다. 

수술 후 A씨는 보험회사에 실손보험금을 청구했는데요. 그러나 보험사 측은 ‘비만’은 약관상 보상하는 손해가 아니므로 해당 시술 비용 관련 보험금 지급을 거절했습니다.
 

B씨는 병원에서 ‘고혈당증’을 진단받고 체중감소 효과가 있다고 알려진 비만 주사, 삭센다를 처방받았습니다. 이후 보험회사에 실손보험금을 청구했는데요.

이에 보험회사는 관련 비만 치료제 비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보아 보상 대상이 아니라고 판단했습니다.
 

위 사례에 대해 보건당국의 판단은 어땠을까요? 보건복지부는 “비만에 대한 진료는 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만 수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상”이라고 규정했습니다.

즉, 비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위소매절제술 또는 관련 비만 치료제를 처방받은 경우라면 건강보험(급여항목)이 적용된다는 뜻인데요. 또한 이와 관련해 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상을 받을 수 있습니다. 

앞서 질문자의 경우 ‘살이 쪄 비만 치료를 위해 삭센다를 처방’한 사례로, 비만으로 인한 합병증 치료가 아니므로 실손보험 보상을 받을 수 없습니다. 

위고비, 삭센다 처방 시에 이 점 유의하세요!
 
출처: 한국보건산업진흥원 보건산업통계, 금융감독원