갑작스러운 허리디스크 수술 비용, 상해수술비로 보장 되나요?

 

일반적으로 병원과 보험사는 한국표준질병·사인분류(KCD) 상병코드를 통해 상해와 질병을 판단합니다. 상병코드란 각종 질병, 질환, 증상, 사고 등을 표기하기 위한 고유 번호를 말하는데요. 고유 번호 덕분에 질병을 범주별로 정리하여 관리하는데 유용하죠. 

 

상해의 경우, 상해 계열 코드 S코드가 부여되는데요. 여기서 상해란, 그 손상이 급격하고 우연한 외래의 사고로 직접 발생한 것을 말합니다. 

 

‘급격하다’는 것은 예견하지 못했거나 예견할 수 없는 순간에 사고가 생긴 것을 의미하는데요. ‘우연하다’는 것 역시 고의에 의한 것이 아님을 의미하며 ‘외래의 사고’는 상해의 원인이 신체적 결함이 아닌, 외부에 있다는 것을 뜻합니다. 대법원 역시 ‘상해 사고’의 조건을 급격성, 우연성, 외래성으로 보고 있죠. 

 

쉽게 말해 골절, 타박상, 찰과상 등 예상치 못한 순간, 외부의 물리적 충격에 의해 발생한 부상을 상해라고 생각하면 되는데요. 예를 들어, 공장에서 근무하던 중 기계에 손이 끼여 골절이 발생했다면 이를 상해로 볼 수 있습니다. 

 

질문자가 문의한 것과 같은 허리 디스크는 상해가 아닌, 질병으로 분류되는데요. 질병이란 상해와 다르게 반복 동작으로 인해 발생하거나 신체 내부에서 발생하는 피해를 의미합니다. 어깨충돌증후군이나 독감, 암 같은 것이 질병으로 분류되는데요.

 

특히 질문자의 사례와 같은 허리 디스크는 근골격계 질환으로 질병 계열 M코드로 분류합니다. 따라서 S코드인 상해만 보장하는 상해수술비로는 허리 디스크 수술 비용을 보장받을 수 없는 것이죠. 보장을 받기 위해선 M코드를 보장하는 보험이나 특약에 가입되어 있어야 합니다. 

 

허리 디스크는 M51(추간판장애) 코드를 부여 받게 되는데요. 이 경우에 실손보험 청구가 가능합니다. 허리 디스크를 치료하기 위한 다양한 수술법과 치료법이 있는데요. 그중에 많이 알려져 있는 '도수치료'는 실손보험에서 자기부담금을 제외한 비용에 대해 보장하는 경우가 많아 보험금 청구가 가능합니다. 단, 1~4세대별로 지원하는 횟수나 자기부담금이 제각기 다르기 때문에 확인이 필요합니다.

 

다음으로, 추간판장애 치료를 위한 수술 시에 진단비를 지급하는 '추간판장애수술 특약'이 있는데요. 정액 지급형 수술보장 특약으로, 디스크 진단하에 수술을 받은 경우에 일정 금액을 지급합니다. 좀 더 포괄적으로 질병 전반을 보장하는 '질병및재해수술 특약'도 있는데요. 몇 가지 제외 사항을 제외하고 질병 및 재해로 인한 수술 시에 약정한 보험금을 지급합니다.   

 

마지막으로 혹시라도 허리 디스크 치료를 위한 치료 및 수술 후에도 영구적인 장해가 발생했을 시에 보장받을 수 있는 '질병장해보장 특약'도 있습니다. 하지만 이는 영구장해 인정 시에만 지급되는 특약으로, 신체 기능의 상실을 계약자가 증빙해야 하는 절차를 거쳐야 한다는 점, 참고하세요!

 

출처: 법제처 국가법령정보센터